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妊娠动脉瘤破裂死亡法医学鉴定案例

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【关键词】法医病理学;脾动脉瘤;纤维肌发育不良;妊娠;猝死

1案例

1.1简要案情

某女,41岁,孕21周,G2P2。某日在家中突然昏迷倒地,经120急救赶到后确认死亡。家属诉死者生前曾自感腹部不适,当时未引起注意。办案机关经勘查检验排除暴力性死亡,但家属对其死亡存有疑义,要求尸体解剖明确死因。

1.2法医学检验

尸表检验:尸斑浅淡,双侧睑、球结膜苍白,口唇苍白,角膜混浊,四肢甲床苍白。腹部膨隆,可触及波动感,下腹部见妊娠纹。体表未见损伤痕迹。解剖检验:腹腔内积血伴大量血凝块,约2600mL。胰腺尾部与脾门之间见血肿形成,被网膜囊、脂肪及结缔组织紧密包裹(图1)。经甲醛固定后自脾门处沿胰腺走形方向做连续切片,见远段脾动脉呈囊状扩张、迂曲,管腔大小不一,大小约2.0cm×(1.5~2.0)cm×(0.5~1.0)cm,近脾门处可见破裂口(图2)。脾脏包膜皱缩、未见破裂出血。胰腺血液浸染。子宫及附件未见损伤及出血。脑未见损伤及出血。心脏质量258g,左心室壁厚1cm,右室壁厚0.2cm,瓣膜未见异常。冠状动脉未见异常。余器官组织未见特殊。组织病理学检验:脾动脉迂曲,管壁厚薄不均,内弹力层局灶缺失,中膜不规则增厚,胶原纤维增生伴轻度粘液样变性,平滑肌肥大,局部分离、断裂;动脉破裂处出血,伴大量血凝块粘附,破裂端动脉壁纤薄、疏松,中膜纤维组织及平滑肌明显减少,内弹力层缺失(图3)。多器官组织血管空虚。余未见异常。药(毒)物检验:未检出常见毒(药)物及其代谢成分。法医病理学诊断:脾动脉瘤自发性破裂继发腹腔积血;脾动脉纤维肌发育不良;妊娠期子宫;多器官组织血管空虚。鉴定意见:死者系脾动脉瘤自发性破裂继发腹腔积血致失血性休克死亡。

2讨论

脾动脉瘤(Splenicarteryaneurysm,SAA)系一少见、病因不明的腹部动脉瘤,于1770年法国学者Beaussier首次报道[1]。SAA的发病率约为0.01%~0.98%,常发生于动脉分叉或脾门处,以中年女性多见[2]。动脉粥样硬化疾病、血管炎症、先天性血管疾病、高血压、外伤等均是其形成的重要病理基础[2-4]。SAA起病隐匿,无典型临床症状,临床上偶尔在影像学检查中意外发现[3]。患者多因瘤体破裂引起腹腔内大出血致急性循环功能障碍而死亡,文献中20%~50%的SAA破裂发生于妊娠晚期或产后早期,且多为多次妊娠者[3-5],可能是因为妊娠期雌激素、孕激素的增加及血流动力学的改变,引起动脉结构退行性改变和血管壁弹性降低,尤其是多次妊娠时,激素水平的反复波动将极大增加破裂的风险[5,6]。并且随着孕周增加,子宫体积及腹内压逐渐增大引起门静脉压力增高,也是SAA破裂的诱因之一。纤维肌发育不良是一种少见的非炎性、非硬化性动脉血管病,全身大、小肌性血管均可累及,以肾动脉和颈内动脉最为常见,病理表现以平滑肌细胞发生成纤维细胞样转化为特征,出现内弹力层分裂、血管中层弹力纤维减少、纤维组织增生、胶原沉积等病变[7,8]。本例经特殊染色(PAS)检查见脾动脉内弹力层局灶缺失,中膜不规则增厚或变薄,增厚处胶原纤维增生伴轻度粘液样变性、平滑肌肥大,变薄区胶原纤维及平滑肌减少等,符合纤维肌发育不良的病理特征。同时,尸检查见远段脾动脉呈囊状扩张、迂曲,管腔大小不一,形成动脉瘤样改变,且瘤体破裂出血诊断明确,并排除机械性损伤及其他致死性疾病存在。因此,综合分析认为死者系脾动脉纤维肌发育不良的基础上形成动脉瘤,因自发性破裂出血致失血性休克死亡。此外,本例死者为妊娠中期女性,有多胎生育史,具有SAA破裂的危险因素。少数患者在动脉瘤破裂时可出现左侧中上腹部或季肋部疼痛,甚至Kehr三联征(左肩部疼痛、恶心、呕吐)等前驱症状[5]。多数患者在瘤体破裂后死亡迅速,病情的进展程度与裂口的解剖位置、大小有关,少数病例中当破口较小、出血缓慢时,血液可聚集在脾动脉周围的网膜囊、脂肪及结缔组织内形成血肿,故可表现为短暂的稳定期,随着出血不断增加、网膜囊内压力增大,从而出现“二次破裂”的症状[5,10]。本例具有上述病史特点,尸体检验亦证实脾动脉周围的网膜囊、脂肪及结缔组织内血肿形成,死者生前曾有自感腹部不适,笔者认为此时瘤体就已发生破裂。临床上约70%的妊娠期SAA破裂被误诊为子宫破裂[3],因此,当妊娠或产褥期者出现不明原因的腹痛、失血体征或腹腔内出血时,临床上应警惕该病的可能,及时进行内脏动脉造影及DSA等影像学检查或手术治疗[10],以挽救患者生命,避免不必要的纠纷产生。SAA破裂死亡在实际检案中并不多见,特别是妊娠期间,因牵涉到孕妇及胎儿的生命,家属容易产生情绪与疑问,除了做好解释工作,要求在鉴定过程中要系统、仔细的进行尸体检验并结合案情调查排除外伤及其他介入因素的参与,必要时可进行特殊染色、免疫组织化学等辅助检查以助确诊,遇到类似案件时,本例可供同行参考借鉴。

参考文献

[4]黄新天.内脏动脉瘤常见病因及诊治[J].中国实用外科杂志,2009,29(11):894-896.

[5]仵妍.妊娠早期脾动脉瘤破裂1例报告并文献复习[J].中国实用妇科与产科杂志,2016(5):495-496.

[7]张甜,陈霓,郑智勇,等.脾动脉纤维肌肉发育不良1例并文献复习[J].临床与实验病理学杂志,2011,27(6):661-662.

[8]杜万良.纤维肌发育不良[J].中国卒中杂志,2007(6):537-541.

[9]张艳,陈福真.脾动脉瘤27例诊治分析[J].中华外科杂志,2001,39(6):464-465.

作者:严赫 黄飞骏 单位:四川大学华西基础医学与法医学院

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